Na enkele dagen te hebben meegekeken, kan ik globaal verwijzingen produceren, recepten voorschrijven en een scala aan medische formulieren produceren. Penny praat erg snel en met een zwaar NZ-accent dus helaas gaat minstens een derde van wat zij zegt langs mij heen. Dus na drie dagen vindt ik het welletjes en ga zelf een dagje oefenen met de computer en vraag of ik de map met praktijkprotocollen kan bestuderen om me de andere procedures en logistieke processen eigen te maken. De map die ik krijg, is vrijwel leeg en bevat alleen info van de DHB over hoe zorgprogramma’s worden gefinancierd en hoe je foto’s upload voor teledermatologie. Als ik vraag, of er protocollen zijn over bijv.  recepten en overlegmomenten in de praktijk, kijkt men mij glazig aan. De praktijk is “Cornerstone” geaccrediteerd maar praktijkaccreditatie in NZ houdt niet in dat er zorgprotocollen zijn of dat er iets op papier staat over de organisatie binnen de praktijk. Er is niets vastgelegd over de afhandeling van telefoon, postverwerking, overlegmomenten, klachten of welk dagelijks proces dan ook. Ook op de vraag waarom het ene consult zo  en het andere weer anders gedeclareerd wordt, geeft iedereen een ander antwoord en is er niets vastgelegd; "No worries" is hier het motto,  dus zullen we deze  zaken maar in de praktijk moeten ondervinden.

De week erna begint mijn eigen spreekuur. Het valt me toch niet mee met de Engelse taal.  Ook in NZ zijn er weer sub-dialecten en ik zit ergens op het platteland,  vergelijkbaar met Coevorden in Drenthe. We laten ons echter niet kisten, gewoon alles herhalen en samenvatten en heel veel begrijpend en vaak knikken moet hier toch ook kunnen werken. 

Één van de eerste zaken, waar je direct tegen aanloopt, is dat het Farmaceutisch Kompas hier de helft bevat van wat wij in Nederland hebben. Hebben wij acht A2 remmers, hier hebben ze alleen de eerste twee van de serie (Cozaar, Atacand). Waar in Nederland de laatste 10 jaar het aantal inhalers ëxplodeerde tot ongeveer 40, zijn er hier twee of drie keuzes per klasse. Opvallend is, dat de overheid deals heeft gemaakt met de farmaceutische  industrie. Er is bijv. de meest recente Elipta lijn van Boehringer en daarnaast de eerste complete generatie Glaxo uit de nineties maar verder geen andere bedrijven met hun productlijnen.  Als het er is, dan net weer even anders; de sterktes zijn net anders 15 ipv 10, etc, meerdere druppelvarianten ontbreken, sublinguale morfines ontbreken ook en zo kom ik elke dag wel iets tegen wat niet onder de vergoeding valt of niet verkrijgbaar is. Verder zit vrijwel de hele praktijk op 1 type betablokker en/of aceremmer, dat maakt het wel lekker overzichtelijk.  Verder zijn er veel uiteenlopende speciale regeltjes waar de apotheker mij in het begin dagelijks mee confronteert.  Zo geldt voor veel medicijnen een “Special Authority”.  Wil je bijv. Spiriva voorschrijven, dan moet er eerst een webbased formulier worden ingevuld waar in staat dat je een spirometrie hebt gedaan en moet er aan nog drie voorwaarden zijn voldaan. Idem Omnic, kun je niet zo maar voorschrijven, eerst weer een formulier invullen, codes genereren en invullen. Vervelend wordt het, als er een stuiterende tiener voor je zit die vroeger van de psychiater ritalin kreeg en jij dit nu niet mag herhalen maar terug moet verwijzen naar een psychiater welke een wachtlijst van 6 maanden heeft. Dit omdat de special authority slechts 1 jaar geldig was en niemand het in de gaten houdt wanneer dit verloopt. Ik moet hier en daar mijn opgebouwde NHG strategie ombuigen ivm  scherp gestelde Kiwi-regels. Maar ja, aanpassen aan de lokale cultuur hoort er nu eenmaal bij als je naar "den vreemde" gaat.  Laatst was er een nieuwe beperking in de anti-epileptica welke hier het journaal haalde omdat mensen moesten worden omgezet naar een goedkopere variant met meer insulten als mogelijk gevolg. Dat gebeurt hier zo maar. In Nederland zou Antoinette Hertzenberg ingrijpen maar die hebben ze hier niet. ("no worries" weet U nog).  (update 2020; Het journaal wist enige maanden later ook te melden dat het al 5 doden had opgeleverd en de omzetting is weer terug gedraaid).

Naast de duidelijke inperking van het farmacotherapeutisch arsenaal moet ik ook wel even wennen aan de beperkingen in de diagnostiek vastgesteld door de DHB. Je moet hier officieel het ziektebeeld op het labbriefje schrijven en doe je dit niet dan weigert het lab bijv. een bezinking te prikken als er al een CRP opstaat. Daarnaast hebben ze geen phadiotop, alleen huidpriktesten ( dat doet even Au!),  en is TSH-R er natuurlijk ook nog niet. Mooi voorbeeld is ook dat als je een feaces occult bloed aanvraagt, het lab je een weigerbriefje stuurt waarop een coloscopie wordt geadviseerd. Blijkbaar kan het wel in het landelijk bevolkingsonderzoek maar niet als de huisarts een los exemplaar aanvraagt ter geruststelling van een dertigjarige hypochonder. Regeltjes, regeltjes, regeltjes.

Met de röntgen is het beroerder gesteld. Een dexascan kun je wel aanvragen maar moet de patiënt zelf betalen en aan X-Sinus doen ze niet. Ook als je geen trauma hebt, kun je gewone röntgenfoto’s’ van rug, knie en heup wel vergeten. Jij en de patiënt krijgen doodleuk na enkele dagen per post een briefje dat jouw aanvraag niet is uitgevoerd omdat hij niet voldeed aan de “Clinical Pathways”. (zie september). Als ik echo’s aanvraag is het maar net wie bij de triage zit in het ziekenhuis of je de aanvraag wel of niet gehonoreerd krijgt. Vandaag nog een meisje met 3 maanden krampende onderbuikspijn waarvoor twee maal SEH bezoek waarvan de aanvraag afgewezen werd want de kans op aantonen van pathologie  vindt men te laag. Frappant genoeg, krijgen de Locums (die op meerdere plekken hebben gewerkt in NZ) ook deze afwijzingen tot hun verrassing en blijkt het een lokaal restrictief DHB-beleid.

Dat is toch wel even slikken de eerste weken, want behalve de taal, lijken nu ook farmacotherapie en onderzoek barrières te gaan opwerpen bij de volle ontplooiing der "Nederlandse Geneeskunst". Daar had ik nou niet direct op gerekend. Ik zal me toch snel de onmogelijkheden van het lokale beleid eigen moeten maken, want het is uitermate lullig voor patiënt en arts als de uitgewerkte plannetjes van het spreekuur later worden afgeschoten door een laborante of röntgen medewerker door budgetregels van hogerhand. Mensen klagen overigens zelf niet over hun afwijzingen, ze vinden het vanzelfsprekend dat het budget beperkt is en dat hun klacht niet erg genoeg is voor verder onderzoek dat zal wel een wijze en overwogen keuze van de DHB zijn, redeneert men dan. “Jammer en niks aan te doen" ofwel "no worries”.  

Dat de DHB er hier bewust structureel voor kiest laag frequente maar fatale pathologie te missen vanwege kosten, vertel ik ze maar niet.  

De eerste patiënten contacten

Ongeveer de helft van de patiënten die ik zie, is bejaard en komt alleen voor hun driemaandelijkse herhaalrecept. D.w.z. bijna alle medicijnen worden  voor een termijn van drie maanden voorgeschreven en dat gebeurt alleen op het spreekuur na een bloedrukmeting en een gesprekje met de dokter. Je kunt de pillen wel telefonisch bestellen als zijnde herhaalmedicatie maar als de NP dan beslist dat het tijd is voor controle dan kom je naar het spreekuur. En dat doet men zonder enig morren, dus zit ik bijv. de bloeddruk te controleren ivm halfjaarlijkse anticonceptiepil-controle. De gebruikelijke gewichtscontrole die mij voorgangers er ook altijd nog bij doen, schrap ik maar. Niet iedere vrouw wordt graag op de weegschaal in de gang gezet en daarnaast welke invalshoek ga ik kiezen als ze iets zwaarder is geworden?? Gebruik je al tien jaar dezelfde migrainepillen of anti-epileptica , gewoon elke drie of 6 maanden even langskomen en je gezicht laten zien, bij medicijnen horen controles door de dokter vindt men hier, ook al is er inhoudelijk niks nieuws of is het nut van de controle (in Nederland) niet aangetoond. Men betaalt met een glimlach de bijpassende rekening want men is ten slotte weer gecontroleerd.

De patiënten bedanken je vaak voor de tijd die je voor ze neemt en zijn vriendelijk en gedwee. Althans dat dacht ik, totdat ik na mijn derde werkdag al mijn allereerste klacht (!) te pakken had. Want als mensen het ergens niet mee eens zijn, dan bellen ze de manager en die komt dan bij jou om info en probeert de patiënt weer te sussen. Wat was er nu gebeurd?.

Een mevrouw van ong. 30 jaar die op het spreekuur was gekomen had een week eerder al een afspraak gemaakt voor knieklachten en had op consult ook verteld dat ze twee dagen wat buikkrampen had gehad en ietsje diarree. Nergens een rode vlag of iets aparts in het verhaal, geen koorts, geen overgeven en gewoon kunnen werken. De klacht was nu, dat ze geen kweek had gekregen van haar ontlasting !  Hier kom ik direct bij een van de opvallendste punten in de plaatselijke geneeskunde; alles wordt gekweekt. Ieder wondje, keelontsteking of ontregeling des lichaamssappen wordt hier gekweekt. Dus als je altijd gewend bent dat er (kosteloos) gekweekt wordt en nu niet, dan bel je de manager met een klacht, ook al heb je dieetadviezen gehad en is je gevraagd of alles duidelijk was en je nog vragen had. Twee weken later zat ze met haar 2 jaar oude kind weer op mijn spreekuur, het kind had wat dunne broeken de laatste week. Je voelt hem al aankomen, kweken die zaak, en natuurlijk direct nadat er een soort bacterie was uitgekomen die wij in Nederland vaak afwachtend benaderen, een fles antibiotica voor deze peuter voorgeschreven. Immers dat krijgen alle andere kinderen hier ook en ik moet het aantal klachten beperkt houden. Niks geen NHG, “Find and Destroy” is hier het motto en mensen zitten hier echt niet te wachten op de Nederlandse aanpak is mij nu wel duidelijk.

De eerste lokale ervaringen.

Als ik arriveer in Blenheim, is het hartje winter. De temperaturen liggen dan tussen de twee en 12 graden. Toch zie je opvallend veel blote benen en armen in het straatbeeld, in het bijzonder de kinderen in hun schooluniform. De scholen in Blenheim zijn naar Engels model verdeeld in jongens en meisjesscholen. (transgenders moeten hier echt kiezen!)  Ook, zie je  zo af en toe gewoon iemand op blote voeten lopen. Je komt ze tegen in de supermarkt maar ook op het spreekuur komen er mensen soms barrevoets. Schijnt een Maori-gewoonte te zijn maar een "blanke" jongen met 40 graden koorts en griep komt ook gewoon met een t-shirtje en blote voeten binnen gewandeld. Blijkbaar hebben de moeders hier andere prioriteiten maar gelukkig had de overheid dat ook door, want bij het weerbericht geven ze standaard aan hoeveel lagen kleren je het beste morgen kan aantrekken. Ook in de supermarkt zie je hartje winter, werklui in een korte broek maar nu met kaplaarzen eronder, gewoon hun boodschappen doen. Helaas schuilt hierachter dat een korte broek minder snel vuil wordt, goedkoper is en minder onderhoud/wassen vergt dan een lange broek. Indirect zijn de armoede en de achteloosheid van de Kiwi zichtbaar. Niemand loopt hier ook in moderne kleding, ik sprak hier meerdere Europeanen over en iedereen voelt zich hier wat overdressed op het platteland.  De kiwistyle is, dat je gewoon kunt aantrekken wat je lekker vindt zitten en of het afgedragen is of verkleurd is maakt niet. Een bejaarde in een te grote joggingsbroek is hier doodgewoon, Maori's met gaten in hun kleding ook. Het “doe maar gewoon” principe wordt hier wel tot  de laatste draad doorgevoerd.

De supermarkten zijn allemaal redelijk voorzien.  Het vlees en de vis zijn van betere kwaliteit en hebben veel meer smaak. De prijzen van alle produkten liggen wel gemiddeld op 125-150% van wat je bij ons betaalt. De Kiwi is chauvinistisch en betaalt graag wat meer voor "eigen producten", budgetsupermarkten als Aldi e.d. zijn er niet. Wel zijn er rookworst en speculaaskoekjes en wat andere dingen te koop die typisch Nederlands zijn en gemaakt door emigranten die hier al wat langer zitten. Bij de kassa worden standaard je boodschappen ingepakt, net als in Amerika kan dit worden gedaan door een omaatje, maar ja het pensioen is hier ook geen vetpot.

Het verkeer is hier super, heel relaxed,. Altijd afstand houden, lang wachten, rustig 5 minuten stilstaan bij een kruising is geen probleem, toeteren doen ze niet. Verder is het bijna nooit druk op de weg en iedereen rijdt erg behoedzaam en voorzichtig.  Overal langs de weg staan bordjes; "rijd er iemand achter u, laat hem passeren. Dat houdt in, dat als jij 96 rijdt en iemand rijdt achter jou 100, dan wordt verwacht dat je even de vluchtstrook opschiet en je de achterligger laat passeren uit beleefdheid. Niks geen richtaanwijzer, knipperen of bumper kleven nodig, hele vrachtwagens duiken voor jou de parkeerplaats op, om je te laten passeren ook al mogen die hier ook 100. Ik betrap me zelf erop dat ik vrijwel niet meer in mijn spiegels kijk, er is vaak toch niemand achter of naast je. Alleen op  rondwegen rond  grote steden zoals Christchurch zijn er snelwegen, verder is alles tweebaansweg. Zeker als je op de buitenwegen rijdt, kom je vaak niemand tegen. Wel opletten dat je het bordje “volgende tankstation over 100 km” niet mist en dat je altijd een reserveband bij je hebt want anders wordt het misschien slapen in de auto. Dus ook altijd water en wat repen mee want je telefoon werkt in de buitengebieden ook niet.  Links rijden gaat vrij makkelijk, alleen de eerste weken schrik je nog wel eens als je na 30 minuten niemand te zijn tegengekomen opeens een tegenligger hebt aan de andere kant, maar die reflex verdwijnt snel.  

Omdat de mooiste plekjes alleen via onverharde wegen zijn te bereiken hoort daar ook af en toe een lekke band bij.

Christchurch

Dit is grootste stad van het zuidereiland. (380.000inwoners).  In 2011 was er een grote aardbeving welke met name in het centrum van de stad en een specifieke woonwijk schade gaf. De schade was bovengemiddeld groot en er vielen 185 doden doordat de grondlagen hier lokaal zanderig en instabieler zijn. Hele stukken stad zijn een meter de grond ingezonken. Tot de dag van vandaag, zijn er nog veel braakliggende stukken grond in het centrum waar nog steeds niets is herbouwd. Het stadscentrum is er op zaterdag zo druk als bij ons op zondagmorgen en maakt daardoor een wat afwezige en vreemde indruk. Er zijn in vergelijk met Nederland weinig winkels, wel meer parken, wat kleine musea en een toeristentrammetje. Shoppen doen ze hier in Mails op industrieterreinen.

In het museum kun je o.a. een opgezette Kiwi's en Moa's zien. De eerste wordt nog sporadisch gespot in natuurreservaten en op een afgelegen eilandje onder NZ. De meeste inwoners van NZ hebben er nog nooit eentje in het wild gezien ! (dat het nachtdieren zijn, maakt het ook niet makkelijker op). De Moa was een soort struisvogel, die door toedoen van de Maori's is uitgestorven omdat het beest niet weg liep en goed van smaak was. Vergelijkbaar met de Dodo dus, maar veel minder bekend.