De Tweede Lijn.

Specialisten zijn hier op het dunbevolkte Zuidereiland een schaars goed. Dat betekent dat ze van veel markten thuis moeten zijn en vaak ook op meerdere locaties werken.  We moeten het regionaal doen met een streekziekenhuisje (met daarin weer waarnemende collega’s van over de hele wereld) dat probeert een gewoon ziekenhuis na te doen.  Alles wordt bekostigd en gecontroleerd door de lokale DHB  (districts health board).

Ook is de insteek tussen eerste en tweede lijn geheel anders.  De specialist geeft de NZ-huisarts advies maar neemt geen zorg over tenzij het echt moet. Onder het mom van “specialistische schaarste” en “alleen advies rol”  worden zodoende veel zorg door de tweede lijn z.s.m. teruggeschoven of gewoon simpelweg geweigerd.  Dat levert o.a. de volgende praktijkvoorbeelden op:

• Al een paar maanden is er geen lokale gynaecoloog omdat deze niet te vinden is en moet dus iedereen naar een ander ziekenhuis rijden (90 minuten verderop). Dat betekent ook dat er aan de huisarts gevraagd is om bijv. baarmoederonderzoek m.b.v. micropippelles over te nemen. Mochten ze dit ooit in Nederland eens voorstellen, dan denkt iedere huisarts dat het 1 April is want dat heeft een huisarts nog nooit gedaan. De volgende stap zou zijn dat ze ook vragen curretages en abortussen te doen.
• Vraagt een specialist n.a.v. een consult een aanvullend onderzoek aan, zoals bijv. een hartecho, dan krijgt de patiënt op voorhand geen afspraak mee om de uitslag later te bespreken. Dat moet de huisarts maar doen als de uitslag is opgestuurd en als deze het niet weet dan kan er alsnog wel iets geregeld worden. Ook is het mogelijk, dat een cardioloog nadat een patiënt hem heeft bezocht, later middels een patiëntbriefje aangeeft dat de huisarts kan starten met middel A en als dat bijwerkingen geeft middel B.  Initiatie en controles wel allemaal door de huisarts.
• Een consulterend  hematoloog die 2 keer per maand in het ziekenhuis komt, heeft alleen tijd voor zware oncologie en legt daarom het onderzoek van een door hem geconstateerde bloedarmoede en ook het ijzerinfuus van deze ex-oncologische patiënte bij de huisarts neer.
• Controle van anti-reumatica (plaqenil+ mtx+ prednison-cocktails)  allemaal voor de huisarts, anti-epileptica; idem, zelfs bij kinderen. Na het allereerste ziekenhuis consult, trekt men er hier de specialistische handen z.s.m. af. Het komt er ongeveer op neer dat alleen als je oncologisch patiënt bent, je bij de specialist onder controle mag blijven en zelfs in dat geval worden vaak nog de controles inclusief de tumormarkers naar de huisarts door geschoven met het verzoek weer terug te verwijzen als deze gaan oplopen. Nu zijn in Nederland ook wel aardig wat specialistische controles in technische zin overbodig maar hier doet het ziekenhuis niet meer dan strikt noodzakelijk (of minder). Ook de waarnemers die in andere provincies hebben gewerkt, verbazen zich. Volgens eentje, die ook in Australië heeft gewerkt waar de ziekenhuizen soms nog dunner zijn gezaaid, is het daar vele malen beter geregeld met service en aandacht. Voor het wonen in de plaatselijke vrije en ruime prachtige natuur betaal je dus als Kiwi  een duidelijke prijs.
• Is een patiënt op de SEH gezien en was er een labafwijking, dan wordt deze naar huis gestuurd met een labbriefje en het advies om dit na twee dagen nog eens te laten controleren. De beoordeling en de verantwoordelijkheid hiervan worden dan weer naar de huisarts geschoven. Zodoende krijg je soms de meest afwijkende uitslagen aan het eind van de dag (per fax) binnen van patiënten die niet op jouw spreekuur zijn geweest, maar wel op de eerste hulp waren, toen naar huis waren gestuurd omdat het nog nét kon en nu weer door jou met spoed moeten worden opgenomen omdat ze nu de grens wel zijn gepasseerd.  
• Laat iemand een röntgenfoto maken en is er een breuk zichtbaar, dan wordt de patiënt niet automatisch doorgesluisd naar de gipskamer maar ziet de huisarts middags bij de uitslagen dat hij de gipsbehoeftige weer kan terug sturen. Immers, de regie voor alles ligt bij de huisarts.
• Iedere brief van een specialist wordt ook standaard naar de patiënt gestuurd en begint daarom ook in de regel met de vermelding dat de specialist zo’n leuk gesprek heeft gehad met “deze vitale en aardige patiënt”. Vervolgens blinken de brieven  uit in therapeutische en diagnostische vaagheid omdat mensen ook hier van alles kunnen "googelen". Lab uitslagen of concrete andere uitslagen ontbreken dus in de brief, de specialist geeft alleen advies of een beschouwing.
• De lokale internist doet hier ook de neurologie en de longgeneeskunde. De lokale orthopeed opereert ook aan van alles waar de chirurg geen tijd voor heeft, afgezien van de organen.   
• Fysio of paramedici nodig van het ziekenhuis i.v.m. revalidatie of herstel? ; wachttijd 3-6 maanden.  Dus na een heup of knie-OK kan je zelf fysiotherapie regelen en betalen.
• Second opinion is hier niet mogelijk tenzij men natuurlijk zelf betaalT. Idem voor een eerste consult naar een ander ziekenhuis buiten Blenheim.
• Verwijzing naar een ziekenhuis in de grote stad gebeurt alleen als het uit de hand dreigt te lopen, of al gelopen is, of technisch lokaal niet mogelijk (bijv. hartklep-OK).
• De DHB lijkt zoveel mogelijk de verwijzingen van eerste naar tweede te willen controleren. Zo heeft ze hier verwijsregels gemaakt onder de naam “Clinical Pathways”. Dit zijn regels waarin staat wat de huisarts vooraf heeft moeten doen voordat de verwijzing wordt aangenomen. Zo moet je bijv. voor een verwijzing i.v.m. onvruchtbaarheid enige weken hormoonspiegels over langere tijd prikken en heel veel ander werk doen dat in Nederland standaard in de tweede lijn wordt gedaan. Stuur je een verwijzing, dan krijg je ook nog wel eens eerst een  briefje terug met de vraag om eerst nog even dit te prikken of dat extra te doen en gaat je verwijzing bij het ziekenhuis in de parkeerstand. Ook moet er vaak op aangeven van de Clinical Pathways een probleem in een scorelijst gescoord worden.  Heb je tien punten nodig om voor iets naar een specialist te mogen en jij hebt er 9 dan blijft de deur dicht.  Mooi voorbeeld is ook de KNO waarbij de helft van de patiënten het advies krijgt om eerst een gehoormeting te laten doen bij de plaatselijke audioloog (op eigen kosten) voordat men de verwijzing in behandeling neemt. Zelfs bij de kinderarts krijg ik met veel moeite kinderen binnen. Tegenstrijdig genoeg wordt alles wat onder ACC valt, probleemloos aangenomen omdat de financiering dan landelijk en onbeperkt is.  Ga je door je rug op je werk dan kan je volgende week al bij de orthopeed terecht en die maakt dan ook nog wel even een MRI.

Nu zou je kunnen denken wat zit die TT toch te mopperen over die specialisten, het is toch spannend en leuk om je vak uit te breiden met meer onderdelen uit andere vakgebieden?  Zeker, voor mensen die hun beperkingen niet kennen, kan het hier een uitdaging zijn.

Nu wordt in Nederland wel te veel en soms te snel verwezen maar het is in Marlborough toch duidelijk naar de andere kant uitgeslagen. Ik betrapte me zelf erop na de eerste maanden de patiënt niet te willen verwijzen, om hem of haar de afwijzing van het ziekenhuis te besparen. Maar toen bleek dat de patiënten hun afwijzingen in stilte slikken, ben ik maar weer de loterijkaartjes voor de patiënten gaan invullen en zie ik elke aangenomen verwijzing als een overwinninkje. Wat hebben de huisartsen en patiënten in Nederland toch een weldadig systeem (echt waar!), ik ga het steeds meer waarderen en missen. Nu is wel de schaduwkant dat in NL niemand de (farmaceutische) kosten in bedwang heeft en dat er zeker ook overdiagnostiek en twijfelachtige behandeling plaatsvindt. Echter door de onverbiddelijke meetlat die de DHB hier hanteert, zijn er hier in NZ vele malen meer slachtoffers van onderbehandeling. Alleen, omdat de mentaliteit van de Kiwi’s niet gericht is op schadeloosstelling en men tegenslag (en fatale ziektes) makkelijker accepteert, kan het strak gebudgetteerde systeem hier nog wel even worden volgehouden. De vraag is echter of ondergetekende het in dit systeem blijft volhouden ?   (0nder; voorzijde praktijk)

De Meetcultus

Laatst kwam de manager binnen aan het eind van het spreekuur, ze had een boze moeder aan de balie staan die met de dokter wilde spreken. Die middag was er een 19jarige jonge dame op het spreekuur geweest i.v.m.  een zichtbare zwelling in haar hals, ze had ook lichte keelpijn en pijn in haar oksel. Er zaten bij onderzoek onder haar kaakhoek ook drie kleine klieren. In de oksel waren geen duidelijke lymfeklieren te voelen en verder was er alleen een  licht rode keel en wat gevoelige nekspieren. Met verdenking op ziekte van Pfeiffer gaf ik haar een labbriefje en vertrok ze weer. De  moeder die nu aan de balie stond en niet bij het consult aanwezig was geweest, klaagde nu  bij de manager dat de temperatuur van het meisje niet gemeten was. De manager had ze daarop in een kamertje gezet en vroeg aan mij of ik even met haar wilde praten. Dus in het kamertje uitgelegd aan moeder (met dochter ernaast) dat de bepaling van de temperatuur bij het aanzien van deze gezonde blozende  jonge meid die zelf had aangegeven geen koorts te hebben gehad volgens mij niet echt nodig was. Ter plekke nog speciaal de temperatuur gemeten en aan demoeder laten zien. ( gelukkig normaal!). 

Waar je hier in de praktijk tegen aanloopt is dat er in NZ een soort cultus is om alles te meten. Een van mijn vrouwelijke collega’s welke die130 kg weegt, meet ook bij de helft van haar consulten het gewicht van haar patiënten. Bij elke lichamelijke klacht wordt hier de bloeddruk gemeten, ook al heb je alleen last van maagzuur. Ook al is het niet relevant, alles meten en noteren, zuurstofgehalte, hartslag, etc. Het gebeurt op de UCC en ook op de faxen van het verzorgingshuis zonder dat uitkomst relevant is mbt de hulpvraag. Persoonlijk heb ik moeite met overbodige handelingen welke een soort pseudo zekerheid en interesse moeten overbrengen en de indruk wekken van gedegen onderzoek. Het zijn hier rituelen geworden en patiënten rekenen er blijkbaar automatisch ook op en ontbreekt er iets in dit automatisch handelen dan is het blijkbaar niet goed. Indirect blijkt hier misschien ook dat men geen vertrouwen heeft in de vreemde waarnemer met zijn rare tongval maar bij gebrek aan eigen aanwas zullen het hier toch mee moeten doen tot de Pasen.

Ik heb namelijk besloten de expeditie op het zuidelijke hemisfeer in April stop te zetten.

De meetcultus, de afschuivende tweede lijn,  afwezige goede paramedici, nutteloze briefjes, irreële keuringen, een doelloze inefficiënte praktijk, dure huizenprijzen en natuurlijk een thuisfront dat niet enthousiast is geworden na de rondreis, maken een optelsom met negatieve uitkomst.

Ik had drie maanden opzegtermijn en heb het ze net voor Oudejaarsavond medegedeeld.  Dat Corine en de jongens niet in de zomer van 2020  over komen voor een langer verblijf en dat ik zodoende terug zal moeten gaan, is wat zij willen onthouden van mijn verhaal. Dat binnen de praktijk duidelijk processen moeten veranderen, wil ik hier voldoening vinden, is een verhaal wat bij hen het ene oor in en en het andere uitgaat. Ik hoorde overigens van de manager dat Southlink in de toekomst niet meer met Nederlandse artsen in zee wil gaan, want er zijn in het afgelopen jaar nog twee Nederlanders vroegtijdig vertrokken. Van eentje gaat het verhaal dat zijn kinderen die hier op school zaten, het niet naar hun zin hadden(?). Dat mijn Duitse collega die al langere tijd in NZ werkt,  ook over van alles moppert en komende zomer terug naar Duitsland gaat, steunt helaas mijn beslissing.  Nieuw Zeeland is een leuk land voor jonge mensen/dokters die een actieve vakantie willen vieren en er tijdelijk bij willen werken maar voor een permanente carrière moet je toch van een speciaal soort hout zijn gesneden en de thermometer heeft uiteindelijk mijn boompje geveld.     (achterzijde praktijk)